پاورپوینت کارگاه تحلیل ریشه ای وقایع

این پاورپوینت به بررسی تکنیک‌ های تحلیل ریشه‌ ای وقایع و حوادث می‌ پردازد. موضوعاتی مانند فرآیند تحلیل علل ریشه‌ ای، ابزارهای استفاده‌ شده، و مراحل شناسایی و حذف عوامل ریشه‌ ای که منجر به وقوع حوادث می‌ شوند، به تفصیل توضیح داده شده‌ اند.

مقدمه:

تحلیل ریشه‌ ای وقایع (Root Cause Analysis) یک فرآیند ساختار یافته و سیستماتیک است که هدف آن شناسایی علل اصلی و بنیادی وقوع حوادث و وقایع ناگوار در محیط‌ های مختلف است. این تحلیل به جای تمرکز بر عملکرد افراد، به بررسی سیستم‌ ها و فرآیندها می‌ پردازد تا علت‌ های ریشه‌ ای بروز حوادث را شناسایی و آنها را حذف یا اصلاح کند. با توجه به پیچیدگی‌ های موجود در سازمان‌ ها، این روش به عنوان یکی از ابزارهای مؤثر در بهبود کیفیت و ایمنی شناخته می‌ شود.

یکی از مراحل مهم در این فرآیند، تشکیل تیمی متشکل از افراد مختلف است که دارای تخصص‌ های گوناگون هستند و به‌ طور مستقل از حادثه، اما با شناخت کافی از آن فعالیت می‌ کنند. این تیم با استفاده از ابزارهایی مانند تکنیک «پنج چرا»، نمودار استخوان ماهی، و تحلیل تغییرات، به شناسایی عوامل دخیل در وقوع حادثه می‌ پردازد.

تحلیل ریشه‌ ای به سازمان‌ ها این امکان را می‌ دهد تا از رویدادهای گذشته درس بگیرند و با حذف یا کاهش عوامل خطرساز، احتمال بروز حوادث مشابه را در آینده کاهش دهند. این روش در حوزه‌ های مختلفی از جمله بیمارستان‌ ها، صنعت، و خدمات عمومی کاربرد دارد. فرآیند تحلیل شامل مراحل جمع‌ آوری اطلاعات، مصاحبه با افراد دخیل، مستندسازی، و ارائه‌ ی راهکارهای اصلاحی است.

تحلیل ریشه ای وقایع

یک تکنیک برای درک علت وقوع یک حادثه است
بصورت گذشته نگر علت واقعی یک حادثه را بررسی میکند
فرایند بررسی وتحقیق سازمان یافته ای است که هدفش
شناخت علت واقعی یک مسئله است
به جای پرداختن به عملکرد افراد بر سیستم ها وفرایندهای تاکید میکند.

چرا تحلیل علل ریشه ای می کنیم ؟

زیرا حوادث و رویدادهای ناگوار، از علائم یک ضایعه پاتولوژیک در یک سازمان است.
وجود یک بیماری در سازمان می تواند سبب اختلال در سیستم های مختلف کاری شود.
تحلیل دقیق و موشکافانه چند حادثه مفیدتر و مثمرثمرتر ازتحلیل شتابزده  تعداد زیادی از حوادث است .
نقایص وضعف های سیستم میتواند منجر به بروز خطاهای
انسانی گردد.

خصوصیات یک تیم :

تیم متشکل از 4-3 نفراست ویک نفر نقش رهبری تیم را برعهده دارد .
این افراد دارای اختیارات تصمیم گیری هستند .
این افراد مستقل از حادثه ولی نزدیک به حادثه هستند.
دارای شناخت در حوزه مربوطه هستند .
بین رشته ای (با زمینه های مختلف دانشی )
دارای مهارت های تحقیق و بررسی هستند.
درمورد فرآیند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشند.

کیس 1

بیمار آقای 86 ساله که در ساعت 00:12 روز 20 /2/94 با تشخیص HTN از اورژانس بستری شده و به علت نبود تخت خالی در بخش داخلی مردان بیمار در بخش جراحی مردان بستری میشود. بیمار دچار کم بینایی و اختلال در حرکت بوده است و نیاز به همراه داشته است و طبق هماهنگی پرسنل بخش، فرزند بیمار بربالین وی حاضر می شوند.

درشیفت شب 21/2/94 ساعت 20 پرستاران شیفت را تحویل گرفتند و در ساعت 23:00 در حالیکه 24 بیمار در بخش بستری بودند، سوپروایزر بالینی یکی از پرسنل پرستار بخش را جهت انجام پانسمان به بخش دیگر می فرستد.

تحلیل علل ریشه ای چیست ؟
چرا تحلیل ریشه ای انجام می دهیم ؟
فرآیند انجام تحلیل ریشه ای چگونه است ؟
مروری بر ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علل ریشه ای